VISTA PREVIA DEL DISEÑO — Las definiciones son las del Glosario uniforme de términos de cobertura médica federal, traducidas fielmente del texto publicado en inglés. Las cifras de Apex se muestran por separado y están marcadas.

46 términos

Diccionario de Beneficios

Deducible, coseguro, monto permitido, formulario. Las palabras que usan los seguros, en lenguaje sencillo, con las cifras propias de Apex cuando son útiles.

De dónde provienen estas definiciones

Estas son las definiciones estándar del Glosario uniforme de términos de cobertura médica federal, el mismo glosario al que debe remitir todo Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC). Usarlo significa que las palabras aquí tienen el mismo significado que en los documentos de su plan.

El glosario es educativo. Cuando una definición y el documento de su plan no coinciden, prevalece el documento del plan.

46 términos. Los términos se ordenan según su nombre en inglés, que aparece entre paréntesis. ¿Busca una cifra de Apex en lugar de una definición?

A

Monto permitido (Allowed Amount): Es el pago máximo que el plan pagará por un servicio de atención médica cubierto. También puede llamarse “gasto elegible”, “asignación de pago” o “tarifa negociada”.
Apelación (Appeal): Una solicitud para que su aseguradora o plan de salud revise una decisión que niega un beneficio o un pago (ya sea total o parcialmente).

B

Facturación del saldo (Balance Billing): Cuando un proveedor le factura a usted el saldo restante de la factura que su plan no cubre. Este monto es la diferencia entre el monto realmente facturado y el monto permitido. Por ejemplo, si el cargo del proveedor es de $200 y el monto permitido es de $110, el proveedor puede facturarle los $90 restantes. Esto ocurre con más frecuencia cuando usted consulta a un proveedor fuera de la red (proveedor no preferido). Un proveedor de la red (proveedor preferido) no puede facturarle el saldo por servicios cubiertos.

C

Reclamo (Claim): Una solicitud de un beneficio (incluido el reembolso de un gasto de atención médica) que usted o su proveedor de atención médica presentan a su aseguradora o plan de salud por artículos o servicios que usted cree que están cubiertos.
Coseguro (Coinsurance): Su parte de los costos de un servicio de atención médica cubierto, calculada como un porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto permitido para el Jane paga Su plan paga servicio. Por lo general, usted 20% 80% paga el coseguro más adeuda. (Por ejemplo, si el monto permitido por el seguro o plan de salud para una consulta en el consultorio es de $100 y usted ya alcanzó su deducible, su pago de coseguro del 20% sería de $20. El seguro o plan de salud paga el resto del monto permitido).En Apex: La atención fuera de la red tiene un coseguro del 20% en ambos planes PPO. El HMO no cubre servicios fuera de la red, excepto emergencias.
Complicaciones del embarazo (Complications of Pregnancy): Afecciones debidas al embarazo, el trabajo de parto y el parto que requieren atención médica para prevenir daños graves a la salud de la madre o del feto. Las náuseas matutinas y una cesárea que no sea de emergencia generalmente no se consideran complicaciones del embarazo.
Copago (Copayment): Una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por un servicio de atención médica cubierto, generalmente cuando recibe el servicio (en inglés a veces se le llama “copay”). La cantidad puede variar según el tipo de servicio de atención médica cubierto.En Apex: Ejemplos de Apex: $25 atención primaria, $40 especialista, $40 atención de urgencia.
Costos compartidos (Cost Sharing): Su parte de los costos de los servicios que cubre un plan y que usted debe pagar de su propio bolsillo (a veces llamados “gastos de bolsillo”). Algunos ejemplos de costos compartidos son los copagos, los deducibles y el coseguro. Los costos compartidos familiares son la parte del costo de los deducibles y los gastos de bolsillo que usted y su cónyuge y/o hijo(s) deben pagar de su propio bolsillo. Otros costos, incluidas sus primas, las multas que tenga que pagar o el costo de la atención que un plan no cubre, por lo general no se consideran costos compartidos. Reducciones de costos compartidos Descuentos que reducen la cantidad que usted paga por ciertos servicios cubiertos por un plan individual que compra a través del Mercado de seguros médicos (Marketplace). Puede obtener un descuento si sus ingresos están por debajo de cierto nivel y elige un plan de salud de nivel Plata, o si es miembro de una tribu reconocida a nivel federal, lo que incluye ser accionista de una corporación de la Ley de Resolución de Reclamaciones de los Nativos de Alaska. 26)En Apex: Sus límites de gastos de bolsillo: el PPO $4000 y el HMO $4000 tienen $7,000 por miembro / $14,000 por familia para gastos médicos, más un límite aparte de $1,000 / $2,000 para medicamentos recetados. El PPO Saver tiene un solo límite de $6,850 / $13,700 que cubre todo.

D

Deducible (Deductible): Una cantidad que usted podría deber durante un período de cobertura (generalmente un año) por servicios de atención médica cubiertos antes de que su plan comience a pagar. Un deducible general se aplica a todos o Jane paga Su plan paga casi todos los artículos cubiertos 100% 0% un deducible general puede ejemplo.) también tener deducibles separados que se aplican a servicios específicos o grupos de servicios. Un plan también puede tener solo deducibles separados. (Por ejemplo, si su deducible es de $1000, su plan no pagará nada hasta que usted haya alcanzado su deducible de $1000 para los servicios de atención médica cubiertos que estén sujetos al deducible).En Apex: Los tres planes médicos de Apex tienen un deducible de $4,000 por miembro / $8,000 por familia. Se reinicia el 1 de enero.
Prueba de diagnóstico (Diagnostic Test): Pruebas para averiguar cuál es su problema de salud. Por ejemplo, una radiografía puede ser una prueba de diagnóstico para ver si tiene un hueso roto. Equipo médico duradero (DME) Equipos y suministros indicados por un proveedor de atención médica para uso diario o prolongado. El DME puede incluir: equipos de oxígeno, sillas de ruedas y muletas.

E

Afección médica de emergencia (Emergency Medical Condition): Una enfermedad, lesión, síntoma (incluido el dolor intenso) o afección lo suficientemente grave como para poner en serio peligro su salud si no recibiera atención médica de inmediato. Si no recibiera atención médica inmediata, podría esperar razonablemente una de las siguientes situaciones: 1) Su salud correría un serio peligro; o 2) Tendría problemas graves en sus funciones corporales; o 3) Sufriría un daño grave en alguna parte u órgano de su cuerpo.En Apex: La atención en la sala de emergencias no tiene costo en el PPO $4000 y el PPO Saver, aunque primero se aplica el deducible. En el HMO $4000 cuesta $500 por visita, sin deducible, y no se cobra si usted queda internado.
Transporte médico de emergencia (Emergency Medical Transportation): Servicios de ambulancia para una afección médica de emergencia. Los tipos de transporte médico de emergencia pueden incluir transporte por aire, tierra o mar. Es posible que su plan no cubra todos los tipos de transporte médico de emergencia, o que pague menos por ciertos tipos. Atención en la sala de emergencias / Servicios de emergencia Servicios para evaluar una afección médica de emergencia y tratarlo a usted para evitar que una afección médica de emergencia empeore. Estos servicios pueden prestarse en la sala de emergencias de un hospital autorizado o en otro lugar que brinde atención para afecciones médicas de emergencia. Coseguro dentro de la red Su parte (por ejemplo, 20%) del monto permitido para servicios de atención médica cubiertos. Su parte suele ser menor para los servicios cubiertos dentro de la red. Copago dentro de la red Una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por servicios de atención médica cubiertos a proveedores que tienen contrato con su seguro o plan de salud. Los copagos dentro de la red suelen ser menores que los copagos fuera de la red.En Apex: Sin costo en el PPO $4000 y el HMO $4000. En el HMO está cubierto antes del deducible.
Servicios excluidos (Excluded Services): Servicios de atención médica que su plan no paga ni cubre.En Apex: Los anteojos para niños, la atención dental para adultos, la cirugía estética, la atención a largo plazo y la enfermería privada están excluidos de los planes médicos.

F

Formulario (Formulary): Una lista de los medicamentos que cubre su plan. Un formulario puede indicar cuánto le corresponde pagar a usted por cada medicamento. Su plan puede colocar los medicamentos en diferentes niveles de costos compartidos. Por ejemplo, un formulario puede incluir niveles de medicamentos genéricos y de marca, y a cada nivel se le aplicarán montos de costos compartidos diferentes.

G

Queja formal (Grievance): Una queja que usted comunica a su aseguradora o plan de salud.

H

Servicios de habilitación (Habilitation Services): Servicios de atención médica que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar habilidades y funciones para la vida diaria. Algunos ejemplos son la terapia para un niño que no camina ni habla a la edad esperada. Estos servicios pueden incluir fisioterapia y terapia ocupacional, patología del habla y lenguaje, y otros servicios para personas con discapacidades en diversos entornos de atención hospitalaria y/o ambulatoria.
Seguro médico (Health Insurance): Un contrato que obliga a una aseguradora de salud a pagar una parte o la totalidad de sus costos de atención médica a cambio de una prima. Un contrato de seguro médico también puede llamarse “póliza” o “plan”.
Atención médica en el hogar (Home Health Care): Servicios y suministros de atención médica que usted recibe en su hogar por orden de su médico. Los servicios pueden ser prestados por enfermeros, terapeutas, trabajadores sociales u otros proveedores de atención médica autorizados. La atención médica en el hogar generalmente no incluye ayuda con tareas no médicas, como cocinar, limpiar o manejar.
Servicios de cuidados paliativos (Hospice Services): Servicios para brindar comodidad y apoyo a las personas en las últimas etapas de una enfermedad terminal y a sus familias.
Atención hospitalaria ambulatoria (Hospital Outpatient Care): Atención en un hospital que generalmente no requiere pasar la noche.
Hospitalización (Hospitalization): Atención en un hospital que requiere el ingreso como paciente internado y que generalmente requiere pasar la noche. Algunos planes pueden considerar una estadía de una noche en observación como atención ambulatoria en lugar de atención como paciente internado.

M

Mercado de seguros médicos (Marketplace): Un mercado de seguros médicos donde las personas, las familias y las pequeñas empresas pueden informarse sobre sus opciones de planes; comparar planes según los costos, los beneficios y otras características importantes; solicitar y recibir ayuda financiera con las primas y los costos compartidos según sus ingresos; y elegir un plan e inscribirse en la cobertura. También se conoce como “Exchange”. En algunos estados el Mercado lo administra el estado y en otros el gobierno federal. En algunos estados, el Mercado también ayuda a los consumidores elegibles a inscribirse en otros programas, como Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP). Disponible en línea, por teléfono y en persona. Límite máximo de gastos de bolsillo Cantidad anual que fija el gobierno federal como lo máximo que se le puede exigir pagar a cada persona o familia en costos compartidos durante el año del plan por servicios cubiertos dentro de la red. Se aplica a la mayoría de los tipos de planes y seguros médicos. Esta cantidad puede ser mayor que los límites de gastos de bolsillo establecidos para su plan.
Médicamente necesario (Medically Necessary): Servicios o suministros de atención médica necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección, padecimiento o sus síntomas, incluida la habilitación, y que cumplen con los estándares aceptados de la medicina.
Cobertura esencial mínima (Minimum Essential Coverage): La cobertura esencial mínima generalmente incluye planes, seguros médicos disponibles a través del Mercado u otras pólizas del mercado individual, Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE y algunas otras coberturas. Si usted es elegible para ciertos tipos de cobertura esencial mínima, es posible que no sea elegible para el crédito fiscal para la prima. Límite de gastos de bolsillo Lo máximo que usted podría pagar durante un período de cobertura (generalmente un año) por su parte de los costos de los servicios cubiertos. Después de alcanzar este límite, el plan Jane paga Su plan paga generalmente pagará el 100% del 0% 100% límite le ayuda a planificar sus costos de atención médica. Este límite nunca incluye su prima, los cargos por facturación del saldo ni la atención médica que su plan no cubre. Algunos planes no cuentan para este límite todos sus copagos, deducibles, pagos de coseguro, pagos fuera de la red u otros gastos.
Estándar de valor mínimo (Minimum Value Standard): Un estándar básico para medir el porcentaje de los costos permitidos que cubre el plan. Si se le ofrece un plan del empleador que paga al menos el 60% del total de los costos permitidos de los beneficios, el plan ofrece valor mínimo y es posible que usted no califique para créditos fiscales para la prima ni para reducciones de costos compartidos para comprar un plan en el Mercado.

N

Red (Network): Los centros, proveedores y suministradores con los que su aseguradora o plan de salud tiene contrato para prestar servicios de atención médica. Proveedor de la red (proveedor preferido) Un proveedor que tiene contrato con su aseguradora o plan de salud y que ha aceptado prestar servicios a los miembros de un plan. Usted pagará menos si consulta a un proveedor de la red. También se le llama “proveedor preferido” o “proveedor participante”.En Apex: Los planes de Apex usan la red de Blue Cross Blue Shield of Massachusetts.

O

Ortesis y prótesis (Orthotics and Prosthetics): Aparatos ortopédicos para piernas, brazos, espalda y cuello, piernas, brazos y ojos artificiales, y prótesis mamarias externas después de una mastectomía. Estos servicios incluyen: ajustes, reparaciones y reemplazos necesarios por rotura, desgaste, pérdida o un cambio en la condición física del paciente. Coseguro fuera de la red Su parte (por ejemplo, 40%) del monto permitido para servicios de atención médica cubiertos de proveedores que no tienen contrato con su seguro o plan de salud. El coseguro fuera de la red generalmente le cuesta más que el coseguro dentro de la red. Copago fuera de la red Una cantidad fija (por ejemplo, $30) que usted paga por servicios de atención médica cubiertos de proveedores que no tienen contrato con su seguro o plan de salud. Los copagos fuera de la red generalmente son mayores que los copagos dentro de la red. Proveedor fuera de la red (Proveedor no

P

Servicios médicos (Physician Services): Servicios de atención médica que presta o coordina un médico autorizado, incluido un M.D. (doctor en medicina) o un D.O. (doctor en medicina osteopática).
Plan (Plan): Cobertura de salud emitida directamente para usted (plan individual) o a través de un empleador, sindicato u otro patrocinador de grupo (plan grupal del empleador) que brinda cobertura para ciertos costos de atención médica. También se le llama “plan de seguro médico”, “póliza”, “póliza de seguro médico” o “seguro médico”.En Apex: El año del plan de Apex va del 1 de enero al 31 de diciembre.
Autorización previa (Preauthorization): Una decisión de su aseguradora o plan de salud de que un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamento recetado o equipo médico duradero (DME) es médicamente necesario. A veces se le llama “preautorización”, “aprobación previa” o “precertificación”. Su seguro o plan de salud puede exigir una autorización previa para ciertos servicios antes de que usted los reciba, excepto en una emergencia. La autorización previa no es una promesa de que su seguro o plan de salud cubrirá el costo.
Prima (Premium): La cantidad que se debe pagar por su seguro o plan de salud. Usted y/o su empleador generalmente la pagan de forma mensual, trimestral o anual.En Apex: Apex paga el 82.5% de la prima médica y dental. La cobertura de la vista la paga el empleado en un 100%.
Créditos fiscales para la prima (Premium Tax Credits): Ayuda financiera que reduce sus impuestos para ayudarle a usted y a su familia a pagar un seguro médico privado. Puede obtener esta ayuda si obtiene un seguro médico a través del Mercado y sus ingresos están por debajo de cierto nivel. Los pagos por adelantado del crédito fiscal pueden usarse de inmediato para reducir el costo de su prima mensual.En Apex: No se aplica a la cobertura patrocinada por el empleador, como la de Apex.
Cobertura de medicamentos recetados (Prescription Drug Coverage): Cobertura de un plan que ayuda a pagar los medicamentos recetados. Si el formulario del plan usa “niveles”, los medicamentos recetados se agrupan por tipo o costo. La cantidad que usted pagará en costos compartidos será diferente para cada “nivel” de medicamentos recetados cubiertos.En Apex: Los medicamentos genéricos cuestan $15 en farmacia minorista en el PPO $4000 y el HMO $4000, antes del deducible. En el PPO Saver cuestan $10, pero solo después del deducible de $4,000.
Medicamentos recetados (Prescription Drugs): Fármacos y medicamentos que por ley requieren una receta. Atención preventiva (servicio preventivo) Atención médica de rutina, incluidos exámenes de detección, chequeos y orientación al paciente, para prevenir o descubrir enfermedades, padecimientos u otros problemas de salud.
Médico de atención primaria (Primary Care Physician): Un médico, incluido un M.D. (doctor en medicina) o un D.O. (doctor en medicina osteopática), que presta o coordina una variedad de servicios de atención médica para usted.
Proveedor de atención primaria (Primary Care Provider): Un médico, incluido un M.D. (doctor en medicina) o un D.O. (doctor en medicina osteopática), enfermero practicante, enfermero clínico especialista o asistente médico, según lo permitan la ley estatal y los términos del plan, que presta, coordina o le ayuda a acceder a una variedad de servicios de atención médica.
Proveedor (Provider): Una persona o centro que presta servicios de atención médica. Algunos ejemplos de proveedores son un médico, un enfermero, un quiropráctico, un asistente médico, un hospital, un centro quirúrgico, un centro de enfermería especializada y un centro de rehabilitación. El plan puede exigir que el proveedor tenga licencia, certificación o acreditación según lo exija la ley estatal.
preferido): Un proveedor que no tiene contrato con su plan para prestar servicios. Si su plan cubre servicios fuera de la red, por lo general usted pagará más por consultar a un proveedor fuera de la red que a un proveedor preferido. Su póliza explicará cuáles pueden ser esos costos. También se le puede llamar proveedor “no preferido” o “no participante” en lugar de “proveedor fuera de la red”.

R

Cirugía reconstructiva (Reconstructive Surgery): Cirugía y tratamiento de seguimiento necesarios para corregir o mejorar una parte del cuerpo debido a defectos de nacimiento, accidentes, lesiones o afecciones médicas.
Referido (Referral): Una orden por escrito de su proveedor de atención primaria para que usted consulte a un especialista o reciba ciertos servicios de atención médica. En muchas organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO), usted necesita obtener un referido antes de poder recibir servicios de atención médica de cualquier persona que no sea su proveedor de atención primaria. Si no obtiene primero un referido, es posible que el plan no pague los servicios.En Apex: El HMO $4000 exige un referido para consultar a un especialista. Ninguno de los dos PPO lo exige.
Servicios de rehabilitación (Rehabilitation Services): Servicios de atención médica que ayudan a una persona a mantener, recuperar o mejorar habilidades y funciones para la vida diaria que se perdieron o se deterioraron porque la persona estuvo enferma, lesionada o discapacitada. Estos servicios pueden incluir fisioterapia y terapia ocupacional, patología del habla y lenguaje, y servicios de rehabilitación psiquiátrica en diversos entornos de atención hospitalaria y/o ambulatoria.

S

Examen de detección (Screening): Un tipo de atención preventiva que incluye pruebas o exámenes para detectar la presencia de algo, que generalmente se realizan cuando usted no tiene síntomas, signos ni antecedentes médicos predominantes de una enfermedad o afección.
Atención de enfermería especializada (Skilled Nursing Care): Servicios prestados o supervisados por enfermeros autorizados en su hogar o en un hogar de ancianos. La atención de enfermería especializada no es lo mismo que los “servicios de atención especializada”, que son servicios prestados por terapeutas o técnicos (en lugar de enfermeros autorizados) en su hogar o en un hogar de ancianos.
Especialista (Specialist): Un proveedor que se enfoca en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes para diagnosticar, controlar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas y afecciones.En Apex: $40 por visita dentro de la red. No se cobran las primeras dos visitas relacionadas con la diabetes de cada año.
Medicamento especializado (Specialty Drug): Un tipo de medicamento recetado que, en general, requiere un manejo especial o un control y una evaluación continuos por parte de un profesional de la salud, o que es relativamente difícil de despachar. Por lo general, los medicamentos especializados son los más caros de un formulario. UCR (usual, acostumbrado y razonable) La cantidad que se paga por un servicio médico en un área geográfica según lo que los proveedores de esa área suelen cobrar por el mismo servicio médico o uno similar. A veces, la cantidad UCR se usa para determinar el monto permitido. Cómo comparten los costos usted y su aseguradora - Ejemplo Plan de Jane Deducible: $1,500 1 de enero

U

Atención de urgencia (Urgent Care): Atención para una enfermedad, lesión o afección lo suficientemente grave como para que una persona razonable busque atención de inmediato, pero no tan grave como para requerir atención en la sala de emergencias. Coseguro: 20% Límite de gastos de bolsillo: $5,000 31 de diciembreEn Apex: $40 por visita en los tres planes.

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